Ενδοστεφανιαία λιθοτριψία: Σύγχρονη αντιμετώπιση στεφανιαίων βλαβών

Η αγγειοπλαστική σε στεφανιαίες αρτηρίες με σημαντική ασβέστωση στο τοίχωμά τους ήταν πάντα μια πρόκληση για τον επεμβατικό καρδιολόγο.

Άλλωστε, ιδιαίτερα ασβεστωμένες στεφανιαίες αρτηρίες παρατηρούνται σε ηλικιωμένους ασθενείς ή σε ασθενείς με επιβαρυντικούς παράγοντες όπως ο σακχαρώδης διαβήτης ή η νεφρική ανεπάρκεια.

Οι επεμβάσεις αυτές χαρακτηρίζονται από ιδιαίτερη τεχνική δυσκολία, χαμηλότερο ποσοστό επιτυχίας, υψηλότερο ποσοστό διεπεμβατικών επιπλοκών, αλλά και χειρότερη απώτερη έκβαση, λόγω υψηλότερου ποσοστού θρόμβωσης και επαναστένωσης των stents.

«Ο
κυριότερος λόγος για τα προβλήματα στις
επεμβάσεις αυτές είναι η κακή διαστολή
της σκληρής αθηρωματικής πλάκας από τα
συμβατικά μπαλόνια αγγειοπλαστικής,
με αποτέλεσμα αφενός τη μη δυνατότητα
προώθησης και εμφύτευσης stents ή τη μη
ικανοποιητική έκπτυξή τους. Η ύπαρξη
σοβαρής ασβέστωσης στην στεφανιαία
αρτηρία που υποβάλλεται σε αγγειοπλαστική
συσχετίζεται με χειρότερη έκβαση των
ασθενών, λόγω αύξησης όλων των
καρδιαγγειακών συμβαμάτων, σε στατιστικά
σημαντικό βαθμό. Η ατελής έκπτυξη των
stents έχει αποδειχθεί ότι αυξάνει τα
ισχαιμικά καρδιακά επεισόδια στο 1^ο
έτος μετά την αγγειοπλαστική», αναφέρει
ο κ. Διονύσιος Αχτύπης,
Επεμβατικός Καρδιολόγος, Διευθυντής
Β’ Καρδιολογικής Κλινικής, Metropolitan
General.

Μέχρι
πρόσφατα, η φαρέτρα των επεμβατικών
καρδιολόγων περιλάμβανε συμβατικά μέσα
όπως τα μπαλόνια υψηλών πιέσεων, τα
scoring και τα cutting balloons, αλλά και ειδικές
τεχνικές όπως η περιστροφική αθηρεκτομή
(rotablation).

Όλα
τα παραπάνω μέσα συνοδεύονται από
σημαντική πιθανότητα επιπλοκών, πολλές
εκ των οποίων είναι ιδιαίτερα επικίνδυνες
(διαχωρισμός – ρήξη ή οξεία απόφραξη
αγγείου, αιμοπερικάρδιο, καρδιακό
επιπωματισμό κ.α.). Η περιστροφική
αθηρεκτομή αποτελεί ένα σημαντικό
εργαλείο για τον επεμβατικό καρδιολόγο,
ειδικά για τις στενώσεις, όπου είναι
αδύνατη η προώθηση ακόμα και μικρών
μπαλονιών (uncrossable lesions). Χρησιμοποιούνται
ειδικές μύλες, καλυμμένες με κρυστάλλους
από διαμάντι που περιστρέφονται με πολύ
υψηλή ταχύτητα ~150.000 στροφές/λεπτό και
προκαλούν επιλεκτική εξάχνωση του
ασβεστωμένου ιστού. Η περιστροφική
αθηρεκτομή μπορεί να συνοδευτεί από
σοβαρές επιπλοκές, ενώ υπάρχουν και
περιπτώσεις βλαβών που και μετά από
επιτυχή περιστροφική αθηρεκτομή δεν
μπορούν να διασταλούν (undilatable lesions).

Πρόσφατα,
προστέθηκε στο οπλοστάσιο η ενδοαυλική
λιθοτριψία-IVL Shockwave. Η ενδοστεφανιαία
λιθοτριψία έχει αποδειχθεί ότι είναι
ασφαλής και αποτελεσματική μέθοδος
(DISRUPT CAD I, II και ΙΙΙ). Το σύστημα Shockwave IVL
με τον καθετήρα ενδοστεφανιαίας
λιθοτριψίας έλαβε CEmark το 2017, ενώ στις
Ηνωμένες Πολιτείες πήρε έγκριση FDA μόλις
το 2021.

Το
Shockwave λειτουργεί με τον ίδιο τρόπο όπως
η κλασική εξωσωματική λιθοτριψία για
την αντιμετώπιση των νεφρικών λίθων.
Χρησιμοποιεί ακουστικά ωστικά κύματα
που θρυμματίζουν εκλεκτικά τον σκληρό
ιστό χωρίς τραυματισμό των μαλακών. Η
τεχνολογία κατόρθωσε να κατασκευάσει
εκπομπούς ελάχιστου μεγέθους (emitters) για
τοπική λιθοτριψία στο ασβέστιο των
αγγείων.

Το
σύστημα Shockwave αποτελείται από μία
γεννήτρια παραγωγής ηλεκτρικών παλμών
υψηλής ενέργειας (1 παλμός ανά δευτερόλεπτο)
που διοχετεύονται στον ειδικό καθετήρα
– μπαλόνι. Πρόκειται για ένα μπαλόνι
χαμηλής πίεσης, παρόμοιο με τα συμβατικά,
γεμισμένο με υγρό. Η διαφορά με τα απλά
μπαλόνια έγκειται στο ότι μέσα σε αυτό
βρίσκονται δύο emitters που διοχετεύουν
την ηλεκτρικό παλμό στο υγρό, με αποτέλεσμα
την δημιουργία φυσαλίδας που εκτονώνεται
και εξαλείφεται στιγμιαία, προκαλώντας
ακουστικό ωστικό κύμα ισοδύναμο με
πίεση ~50Atm. Το ωστικό κύμα κατακερματίζει
το ασβέστιο σε όλο το πάχος του τοιχώματος,
επιτρέποντας έτσι την καλύτερη
προετοιμασία του αγγείου και συνεπώς,
την ασφαλή εμφύτευση των stents ελαχιστοποιώντας
τις επιπλοκές, αφού μειώνει τον τραυματισμό
του αγγείου. Βελτιστοποιεί δε τα
αποτελέσματα της αγγειοπλαστικής, λόγω
της καλύτερης έκπτυξης των stents.

«Το Metropolitan General διαθέτει τον πλέον σύγχρονο εξοπλισμό για την αντιμετώπιση των στεφανιαίων βλαβών, συμπεριλαμβανομένης και της περιστροφικής αθηρεκτομής – Rotablator. Πρόσφατα, προστέθηκε στον σταθερό εξοπλισμό του Αιμοδυναμικού Εργαστηρίου και το σύστημα ενδοστεφανιαίας λιθοτριψίας Shockwave, με δυνατότητα άμεσης χρήσης. Υπάρχει δε, σημαντική εμπειρία στη χρήση του, με εντυπωσιακά αποτελέσματα και μηδενικές επιπλοκές.

Συμπερασματικά
λοιπόν, στην αντιμετώπιση των ιδιαίτερα
ασβεστωμένων στεφανιαίων αρτηριών το
Metropolitan General μπορεί να παρέχει ό,τι πιο
σύγχρονο υπάρχει από πλευράς εξοπλισμού
και τεχνογνωσίας, με ασφάλεια και
αποτελεσματικότητα», καταλήγει ο κ.
Αχτύπης.