Τριπλά αρνητικός καρκίνος μαστού: Ένας δύσκολος αλλά όχι ανίκητος εχθρός

Ο καρκίνος του μαστού αποτελεί την πρώτη αιτία θανάτου από καρκίνο στις γυναίκες παγκοσμίως, ενώ υπολογίζεται ότι 1 στις 8 γυναίκες θα παρουσιάσει καρκίνο του μαστού σε κάποια φάση της ζωής της. Στην Ελλάδα αναφέρονται 7700 περίπου νέες περιπτώσεις το χρόνο. Ωστόσο, η έγκαιρη διάγνωση και οι αποτελεσματικές σύγχρονες θεραπείες έχουν αυξήσει σημαντικά τη δυνατότητα ίασης των γυναικών αυτών.

Ο τριπλά αρνητικός καρκίνος του μαστού (ΤNBC: Triple Negative Breast Cancer) αποτελεί μια ιδιαίτερη κατηγορία του καρκίνου του μαστού, η οποία σχετίζεται με δυσμενή πρόγνωση, απαιτεί ειδική θεραπευτική προσέγγιση και εμφανίζει αυξημένη συσχέτιση με συγκεκριμένες κληρονομούμενες γονιδιακές μεταλλάξεις. Ο όρος αναφέρεται σε  εκείνους του όγκους του μαστού που δεν εκφράζουν ορμονικούς υποδοχείς οιστρογόνων και προγεστερόνης αλλά ούτε και την ογκο-πρωτείνη HER2. Συνεπώς, οι όγκοι αυτοί δεν μπορούν να στοχευθούν με ορμονική θεραπεία, αλλά ούτε και με τα σύγχρονα αντι-ΗΕR2 φάρμακα.  

Πόσο συχνός είναι ο TNBC;
Περίπου το 10-20% των συνολικών περιπτώσεων του καρκίνου του μαστού είναι τριπλά αρνητικοί.

Ποια είναι τα βασικά χαρακτηριστικά του TNBC;
Οι όγκοι αυτοί συνήθως είναι πιο επιθετικοί και παρουσιάζουν χειρότερη πρόγνωση σε σχέση με τους άλλους τύπους καρκίνου του μαστού. Κατά συνέπεια μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών αυτών παρουσιάζει μεταστάσεις και καταλήγει από τη νόσο αυτή. Οι τριπλά αρνητικοί καρκίνοι συνήθως είναι πιο αδιαφοροποίητοι, πολλαπλασιάζονται με ταχύτερο ρυθμό (χαρακτηρίζονται ως grade 3 ή με υψηλό βαθμό πολλαπλασιασμού Ki-67), ενώ ταυτόχρονα παρουσιάζουν και αυξημένα ποσοστά ανταπόκρισης στην χημειοθεραπεία.

Ποιος κινδυνεύει περισσότερο να νοσήσει από TNBC;
Ο τριπλά αρνητικός καρκίνος του μαστού μπορεί να πλήξει οποιαδήποτε γυναίκα, αλλά οι έρευνες δείχνουν ότι απαντάται πιο συχνά σε πιο νεαρές ηλικίες και σε φορείς κληρονομούμενων μεταλλάξεων, ιδίως του BRCA1 γονιδίου. Συχνά δε, παρατηρείται ιστορικό καρκίνο του μαστού ή των ωοθηκών σε άλλα μέλη της ίδιας οικογένειας αλλά και στην ίδια την γυναίκα φορέα.

Είναι επομένως ιδιαίτερα σημαντικό να γνωρίζει κανείς εάν βρίσκεται σε αυξημένο κίνδυνο, προκειμένου να λαμβάνει γενετική συμβουλευτική  και να υποβάλλεται σε  γονιδιακό έλεγχο. Ενδεικτικά αναφέρεται ότι μια υγιής γυναίκα φορέας BRCA1 μετάλλαξης έχει 72% πιθανότητα να αναπτύξει καρκίνο του μαστού (συχνότερα τριπλά αρνητικό) μέχρι τα 80 της χρόνια και 44% πιθανότητα να αναπτύξει καρκίνο ωοθηκών. Για την BRCA 2 μετάλλαξη τα ποσοστά είναι  69% για καρκίνο του μαστού (συχνότερα ορμονοεξαρτώμενο) και 17% για καρκίνο ωοθηκών αντίστοιχα. Είναι δε αξιοσημείωτο, ότι ο καρκίνος των ωοθηκών διαγιγνώσκεται σχεδόν πάντα σε προχωρημένο στάδιο και δεν μπορεί να προληφθεί με προγράμματα  πληθυσμιακού ελέγχου.          

Υπάρχει ενδεδειγμένη πρόληψη για τον TNBC;
Η σύγχρονη γυναίκα θα πρέπει να υποβάλλεται σε ετήσιο προληπτικό έλεγχο σύμφωνα με την ηλικία της αλλά και το ατομικό και οικογενειακό της ιστορικό. Η συζήτηση με ογκολόγο που εξειδικεύεται στον κληρονομικό καρκίνο και συνεργάζεται με ειδικούς γενετικούς συμβούλους, βοηθάει στην αναγνώριση εκείνων των γυναικών οι οποίες θα πρέπει να ελέγχονται για μεταλλάξεις που μπορεί να σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης TNBC αλλά και άλλων ειδών καρκίνου όπως ο καρκίνος των ωοθήκων, του παγκρέατος κα. Επιπλέον οι γυναίκες αυτές θα πρέπει να ακολουθούν ειδικά εντατικοποιημένα προγράμματα παρακολούθησης των μαστών τους αλλά και να ενημερώνονται για τις υπάρχουσες φαρμακευτικές και χειρουργικές  επιλογές πρόληψης, που μειώνουν ή/και εξαλείφουν τον κίνδυνο να νοσήσουν από  καρκίνο του μαστού. Ακόμα πιο σημαντικά, η ανεύρεση τέτοιων μεταλλάξεων συνδέεται με  αποτελεσματική στοχευμένη γονιδιακή θεραπεία (PARP αναστολείς, πχ olaparib), όπως επίσης και με ειδικά χημειοθεραπευτικά φάρμακα όπως η σισπλατίνη και  η καρβοπλατίνη.

Ποιές είναι οι πιο αποτελεσματικές θεραπείες του TNBC;
Η διάγνωση του τριπλά αρνητικού καρκίνου του μαστού είναι λογικό να δημιουργεί αναστάτωση και φόβο στην ασθενή, η οποία όμως, είναι καλό να γνωρίζει ότι ακολουθώντας το κατάλληλο θεραπευτικό πλάνο,  μπορεί να έχει επιλογές που προσφέρουν σημαντικό όφελος, αυξάνοντας τις πιθανότητές της για ίαση όταν ο καρκίνος έχει διαγνωστεί αρχικά, αλλά και για σημαντική επιμήκυνση του διαστήματος της ζωής της όταν ο καρκίνος διαγιγνώσκεται σε μεταστατικό στάδιο.

Κατά την αρχική διάγνωση, αποτελεί πλέον καθιερωμένη πρακτική η λήψη βιοψιών προκειμένου να χαρακτηριστεί ανοσοιστοχημικά ο τύπος του καρκίνου του μαστού. Στη περίπτωση του τριπλά αρνητικού καρκίνου, προτιμάται η χορήγηση χημειοθεραπείας πριν το χειρουργείο και χορηγείται εντατικοποιημένη αγωγή με κλασική χημειοθεραπεία (ανθρακυκλίνες, κυκλοφοσφαμίδη και ταξάνες). Οι ογκολόγοι μπορούν να επιλέξουν την προσθήκη συγκεκριμένων χημειοθεραπευτικών φαρμάκων, όπως τα παράγωγα της πλατίνης ή και σύγχρονη ανοσοθεραπεία με σκοπό να αυξήσουν τη πιθανότητα της επίτευξης πλήρους εξάλειψης του όγκου πριν το χειρουργείο (παθολογοανατομική πλήρης ύφεση, pCR: pathologic Complete Response).  Το γεγονός αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό, αφού ξεχωρίζει τις γυναίκες αυτές που έχουν ιδιαιτέρως καλή πρόγνωση και επομένως κινδυνεύουν λιγότερο να υποτροπιάσουν ή να καταλήξουν από τον επιθετικό αυτό τύπο καρκίνου του μαστού, γεγονός που αληθεύει για τις μισές περίπου γυναίκες που υποβάλλονται σε προ-εγχειρητική χημειοθεραπεία. Αντιθέτως, οι γυναίκες που δεν ανταποκρίνονται είναι υποψήφιες για συμπληρωματική θεραπεία με παλαιότερα ή νεότερα καινοτόμα φάρμακα που βοηθούν στη καθυστέρηση της υποτροπής και στην αύξηση της επιβίωσής.

Στην περίπτωση του μεταστατικού τριπλά αρνητικού καρκίνου του μαστού, υπάρχουν τα τελευταία χρόνια ελπιδοφόρα ερευνητικά δεδομένα τα οποία έχουν εμπλουτίσει την θεραπευτική μας φαρέτρα με σύγχρονα φάρμακα που οδηγούν σε σημαντικές ανταποκρίσεις αλλά και σημαντική επιμήκυνση της ζωής των ασθενών.  Μοριακά φάρμακα όπως το Βevacizumab, δρουν ενάντια των μεταστάσεων και των αγγείων που τροφοδοτούν τους όγκους και αποτελούν πλέον καθιερωμένη θεραπεία σε συνδυασμό με τη χημειοθεραπεία.  Επιπρόσθετα, το 2019 εγκρίθηκε στην Αμερική και την Ευρώπη η πρώτη ανοσοθεραπεία στον τοπικά προχωρημένο ή μεταστατικό τριπλά αρνητικό καρκίνο του μαστού με την ονομασία Αtezolizumab σε συνδυασμό με τη χημειοθεραπεία (nab-paclitaxel) σε ασθενείς που εκφράζουν το PDL-1. Η επαναστατική αυτή στρατηγική χορήγησης ανοσοθεραπείας έδωσε, για πρώτη φορά, τη δυνατότητα κλινικά σημαντικής αύξησης της επιβίωσης των ασθενών με TNBC για ένα διάμεσο διάστημα 7 μηνών. Επιπλέον, η ανίχνευση BRCA μεταλλάξεων, σε ασθενείς με μεταστατικό TNBC, προσθέτει ακόμα μια σημαντική από του στόματος θεραπευτική επιλογή, που δε περιλαμβάνει χημειοθεραπεία και εξασφαλίζει σημαντική παράταση της επιβίωσης, διπλασιάζοντας το διάστημα χωρίς εξέλιξη της νόσου. Η θεραπεία αυτή αφορά στο ήδη εγκεκριμένο στην Ελλάδα φάρμακο Olaparib αλλά και το αντίστοιχο Τalazoparib (PARP αναστολείς). Τέλος, ένα πολλά υποσχόμενο σύγχρονο φάρμακο «στοχευμένης χημειοθεραπείας» που μπορεί και κατευθύνει πολλαπλάσια τη τοξική του δράση στα καρκινικά κύτταρα, είναι το Sacituzumab Govitican, το οποίο έλαβε πρόσφατα έγκριση στις ΗΠΑ για τη θεραπεία ασθενών με μεταστατικό τριπλά αρνητικό καρκίνο του μαστού που έχουν λάβει δύο τουλάχιστον προηγούμενες θεραπείες για την μεταστατική τους νόσο.  

Ο τριπλά αρνητικός καρκίνος του μαστού είναι μία σύγχρονη πρόκληση. Η υπεύθυνη ενημέρωση, η πρόληψη και η αντιμετώπιση με εξατομικευμένη και δια-επιστημονική προσέγγιση αποτελούν καθοριστικά βήματα προς την ίαση.